Contoh Surat Pernyataan

                                                               

                                                                   SURAT PENYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a                                   : Syahriani
Alamat                                    : Komplek Griya Paya Robah Indah Binjai
U m u r                                   : 46 Tahun
Pekerjaan                                 : PNS Upt PSDA Wampu Besitang
N I P                                       : 19680502 200701 2 006

            Dengan ini saya menyatakan   mengundurkan  diri  dari   anggota  Koperasi Pegawai Negeri Upt PSDA Wampu Besitang    dengan   nomor anggota 36. Setelah surat ini   saya tanda tangani,  maka    hak  dan  kewajiban  saya  sebagai  anggota  susuai  AD/ART  dengan  sendirinya tidak berlaku.
          
             Demikian surat pernyataan ini saya perbuat tanpa ada paksaan dari pihak manapun.



                                                                                    Binjai, 31 Desember 2014
                                                                                    yang membuat pernyataan


                                                                                   

                                                                                     S Y A H R I A N I