Contoh Surat Pernyataan

Contoh Surat Pernyataan :

BADAN KEMAKMURAN MASJID AL QADAR
KOMPLEK GRIYA PAYA ROBA INDAH BINJAI

SURAT PERNAYATAAN PENANGGUNGJAWAB PENGGUNAAN
UANG BANTUAN HIBAH/BANSOS
NOMOR :

Yang bertanda tangan di bawah ini                      :
Masing-masing bertindak dan untuk atas nama :
Pengurus              :
Alamat                  :

1. Nama               :Drs. Seniman JS
    Nomor KTP     :1275030607670002
    Alamat             :Jl. Griya Payaroba Indah blok OO no 3 LK. VIII
    Jabatan            : KETUA

2. Nama               :Abdul Roni tanjung
    Nomor KTP     :1275031710660001
    Alamat              : Jl. Griya Payaroba Indah blok K no. 6 LK. VIII
    Jabatan            : SEKRETARIS

3. Nama               :Sudin Sembiring
    Nomor KTP     :1275031206620002
    Alamat              : Jl. Griya Payaroba Indah blok M No.6 LK. VIII
    Jabatan            : BENDAHARA

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

a.    Kami bertanggungjawab sepenuhnya untuk menggunakan uang Hibah/Bansos yang kami terima dari pemerintah Kota Binjai sesuai dengan surat permohonan proposal yang kami ajukan kepada Walikota Binjai.

b.   Kami bertanggungjawab sepenuhnya untuk membuat laporan pertanggungjawaban penggunaan pemanfaatan uang Hibah/Bansos yang kami terima dari Pemerintah Kota Binjai kepada Walikota Binjai melalui SKPD yang telah ditentukan paling lambat tanggal 10 bulan berikutnya sejak di terima.

c.    Kami bersedia dan bertanggungjawab sepenuhnya apabila diaudit oleh Badan Pemeriksa Keuangan dan atau lembaga Instansi lainnya sesuai dengan undang-undang dan hokum yang berlaku sebagai pengguna (penerima bantuan)

d.   Kami bertanggung jawab sepenuhnya atas bantuan uang hibah/Bansos yang kami terima tersebut dimasukkan ke rekening Nomor : 310.02.01.027295-8 Atas nama BKM Al-Qadar pada Bank Sumut sesuai dengan Reprensi Bank yang telah di legalisir yang terlampir kami ajukan kepada Walikota Binjai.

Demikian surat pernyataan pertanggungjawaban penggunaan uang hibah/Bansos ini kami perbuat dengan penuh tanggung jawab.

                                                                                                     Binjai, 30 Desember 2013
                                                                                                   Yang Membuat Pernyataan
                                                                     Pengurus BKM Al-Qadar Griya Payaroba Indah

Bendahara                                             Ketua                                                    Sekretaris

      Sudin Sembiring                             Drs. Seniman JS                               Abdul Roni Tanjung